又到了儿童呼吸道疾病高发的季节,除了流感以外,很多家长都还会听说肺炎支原体感染或者肺炎支原体肺炎,甚至有不少孩子被诊断为“肺炎支原体感染”或者“肺炎支原体肺炎”。今天,我们就这个话题来讲一讲相关的小知识,希望能为广大家长朋友解开一些困惑。1.什么是肺炎支原体?首先我们要知道支原体是什么?我们通常都知道细菌、病毒,其实还有其他种类的病原体,而支原体就是另一类病原之一。它既不是细菌、也不是病毒。它比细菌要小、比病毒要大。支原体包括了肺炎支原体、脲原体属、人型支原体、生殖支原体等等,其中咱们所说的肺炎支原体是儿童肺炎的常见病原之一。肺炎支原体是能够进行自我复制的、能独立而不依赖活细胞生存的最小的原核致病微生物;相比之下,病毒虽小但只能寄生在活细胞中才能存活,就显得弱爆了。2.肺炎支原体感染怎么诊断?肺炎支原体感染后血常规没有明显特异性的表现。肺炎支原体培养难度较大、一般不用于临床诊断。目前临床上诊断一般根据单次测定肺炎支原体IgM阳性对诊断肺炎支原体的近期感染有价值;恢复期和急性期肺炎支原体IgM或IgG抗体滴度呈4倍或4倍以上增高或减低时,同样可确诊为肺炎支原体感染。但我们要知道两点:(1)疾病早期检测支原体抗体可能还没有上升;(2)肺炎支原体抗体IgM在体内存在1~3个月、甚至更久,所以抗体水平在疾病恢复后可能还会保持在高的状态;此时需要根据临床判断是否存在感染。3.肺炎支原体感染就是肺炎支原体肺炎吗?刚才已经说到,肺炎支原体是一种病原,因此就像其他细菌、病毒一样,可以引起普通的上呼吸道感染、气管炎支气管炎、甚至肺炎、胸腔积液、肺不张等,更严重者形成坏死性肺炎等。因此,回答是不一定,肺炎支原体感染可以引起但不一定就是肺炎支原体肺炎,还需要结合患儿的症状、体征或者胸片等影像学检查进一步明确。4.肺炎支原体感染有什么症状?肺炎支原体感染最常见引起呼吸道症状和病变,起病可急可缓,发热中高度发热多见,也可低热或无热。病初大多呈阵发性干咳,少数有黏痰,偶有痰中带血丝,咳嗽会逐渐加剧,个别患儿可出现百日咳样痉咳,病程可持续2周甚至更长。婴幼儿症状相对较重,可出现喘息或呼吸困难。年长儿肺部湿啰音出现相对较晚,可有肺部实变体征。还可以引起呼吸道以外的其他多个系统的表现:常见皮肤、黏膜损伤;心血管系统受累亦较常见,多为心肌损害等;其他较少见的还有如神经系统、消化系统、血液系统等;动脉栓塞;其他尚有肾小球肾炎和IgA肾病、中耳炎、突发性耳聋、结膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、关节炎及横纹肌溶解等。5.肺炎支原体感染怎么治?(1)大环内酯类抗生素:目前国内外的指南中,对儿童肺炎支原体感染均推荐大环内酯类(包括了红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等)抗生素,尤其是以阿奇霉素作为一线用药。但同时也要注意耐药现象以及难治性肺炎支原体肺炎的情况。所谓难治性肺炎支原体肺炎,最早由日本学者提出,概念没有统一。但目前国内普遍的定义为:经过大环内酯类抗生素正规治疗7天以上,仍然持续发热、肺部影像学加重者。难治性肺炎支原体肺炎中相当一部分存在耐药和混合感染了其他病原的因素,目前这样的情况,临床上也不少见。(2)糖皮质激素(不常规使用):对急性起病、发展迅速且病情严重的肺炎支原体肺炎,尤其是难治性肺炎支原体肺炎可考虑使用全身糖皮质激素。临床研究已证实了糖皮质激素在肺炎支原体肺炎治疗中的有效性。(3)丙种球蛋白(不常规使用):如果合并中枢神经系统病变、自身免疫性疾病时,可考虑应用丙种球蛋白。(4)儿科软式支气管镜术(不常规使用):适用于呼吸道黏液阻塞,甚至较大的支气管塑形分泌物栓塞,支气管炎症性狭窄甚至肉芽增生等。(5)对症治疗:针对发热、咳嗽、咯痰、喘息等对症处理。6.肺炎支原感染怎么预防?目前还没有肺炎支原体疫苗上市,所以在流行季节,室内注意通风,尽量避免到人群密集、通风不好的公共场所;在公共场所职业的家长,或去过公共场所,回家后要先换衣和洗手,注意手卫生;学校幼儿园的室内要注意通风,一旦有患病的孩子,请尽量居家休息直到症状消失。——原创文章,未经同意,请勿转载,违者必究!!!——本文系赵久龄医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae,MP)是儿童社区获得性肺炎的重要病原。MP肺炎(Mycoplasma pneumoniaepneumonia,MPP)临床涉及的病原学诊断、抗菌
迁延性细菌性支气管炎(protracted bacterial bronchitis,PBB)是引起儿童慢性湿性咳嗽的主要原因。在澳大利亚的一个多中心研究,41%(346例)的慢性湿性咳嗽患儿经彻底检查后确诊为PBB。PBB是一种慢性持续性的传导气道的细菌感染,越来越被认为是全球儿科重要的疾病。最近,其被纳入了美国、英国和澳大利亚的主要儿科咳嗽指南。PBB是一种慢性咳嗽,咳嗽症状超过4周,抗生素治疗有效,无替代诊断的气道持续性细菌感染。PBB行支气管镜检查和支气管肺泡灌洗可显示支气管分泌物增多和下呼吸道水肿。其病因并不清楚,但可能与以下因素有关,如上气道咳嗽综合征、气管软化、吸入或胃食管反流(gastroesophageal reflux,GER)。并且还需要与支气管哮喘、GER和慢性化脓性肺疾病(chronic suppurative lung disease,CSLD)等疾病相鉴别,现分别叙述如下。1 PBB的病因1.1上气道咳嗽综合征由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位,直接或间接刺激咳嗽感受器,导致以咳嗽为主要表现的综合征。上气道咳嗽综合征主要由变应性鼻炎、鼻窦炎的鼻腔分泌物倒流刺激咽部引起的咳嗽,也可能由冷空气直接刺激鼻腔、咽部咳嗽感受器而引起咳嗽。在PBB中有部分患儿合并变应性鼻炎、鼻窦炎,而且治疗变应性鼻炎和鼻窦炎可协助治愈PBB。如国内文献有8例抗生素治疗不能彻底痊愈,其中7例后续治疗鼻窦炎、变应性鼻炎等并发症后痊愈。从这些病例的特点来看,变应性鼻炎、鼻窦炎为其基础病因,由于长期的鼻后滴流或冷空气直接刺激气道,可以引起炎症迁延,向深部侵袭,引起PBB。1.2气管软化国内外文献均显示,PBB患者伴气管软化[3,4]。国内文献报道4/31例PBB患者有气管软化[3]。52/70例(74%)发现有气道软化。气管支气管软化症是由于呼吸道管腔纵行弹性纤维萎缩或气道软骨结构被破坏所致的管腔塌陷狭窄,是小儿反复喘息、感染和慢性咳嗽的重要原因。支气管镜检查可以发现气管或支气管呈动力性萎陷,重度软化的患儿管腔完全塌陷,气流受阻,则失去动力性萎陷的特征。有学者认为气道软化为PBB的病因,气道软化导致正常肺部的防御机制受损。正常情况下,用力呼气增加了气流速度,产生气流喷射,有利于气道分泌物的排出;病理情况下,软化的气管支气管段内陷,造成通气不畅,其结果是阻碍气道分泌物的排出,导致气道黏液清除缺陷。患儿无法清除吸入的口腔分泌物,导致气道的长期轻度感染或反复感染。气道软化的儿童呼吸疾病的发生频率高、疾病的严重度也高,而且有恢复延迟的趋势。而且有气管和支气管软化的迁延性细菌性支气管炎患儿出现咳嗽、嘈杂的呼吸和复发性喘鸣音。国内学者的研究中,22例(44%)发现气道畸形,包括7例(31.8%)喉软化,3例(13.6%)气管软化,9例(40.9%)支气管软化,2例(9.1%)喉和支气管软化、1例(4.5%)气管和支气管软化症。有气管软化的PBB患者年龄(8个月,范围5~12个月)较无软化的PBB患者(12个月,范围7.25~16.75个月)年龄小,差异有统计学意义(P<0.05)。气管软化患者中喘鸣较为常见。也有研究发现,104例PBB患儿和对照组的气管软化和/或支气管软化发生率相似,PBB组71/104例(68%),对照组26/52例(53%),二者比较差异无统计学意义(P=0.068)[8]。在某些情况下反复细菌感染或反复毛细支气管炎也可能导致气管或支气管软化损伤,因此气管软化可能是反复感染引起的结果。但多数认为气道软化为PBB的病因。也有研究认为腺病毒可能与PBB发病有关。研究发现,PBB组较对照组具有更高的腺病毒的阳性率,PBB组下呼吸道中性粒细胞明显增加,更易分离出腺病毒,PBB组的腺病毒高分离率,提示病毒可能在PBB发病中起一定作用。这说明腺病毒感染可能是损害黏膜,引起气道的慢性炎症。有研究发现,PBB患者104/104例(100%)的支气管肺泡灌洗液存在常见的细菌病原,而对照组只有19/52例(39%),其差异有统计学意义(P<0.001)[8]。该研究还发现2组中流感嗜血杆菌是最常见的细菌病原。患PBB的参与者50%有2种以上细菌的菌落计数在107 cfu/L以上。也有研究对50例怀疑PBB的慢性湿性咳嗽患儿的支气管肺泡灌洗液进行细菌培养,其中41例(82%)获得阳性培养结果,16例(39%)分离出2种以上的细菌,常见的细菌为流感嗜血杆菌(25例)、卡他莫拉菌(14例)、金黄色葡萄球菌(11例)和肺炎链球菌(8例)。1.3吸入或GER吞咽功能障碍有关的解剖异常(如腭裂、喉裂)及吞咽功能障碍有关的各种神经和神经肌肉疾病均可引起吸入,可以是液体的吸入或小颗粒物质的吸入。GER是慢性咳嗽的常见病因。吞咽功能障碍或GER引起的吸入可以同时存在,也可以单独发生。反复小量的吸入和GER可能是PBB的病因。一方面,GER可以引起反射性气道分泌物增多,另一方面,GER或吸入也可能损害气道黏膜,这些均可能是PBB的病因。吸入还可以继发细菌感染。而长期咳嗽、喘息和有嘈杂的呼吸是PBB的临床特点,也经常是GER的表现,GER也常引起反复下呼吸道感染。因此PBB小婴儿中,有可能存在吸入的因素。2鉴别诊断PBB的诊断标准如下:慢性湿性咳嗽>4周;支气管肺泡灌洗液呼吸病原菌培养阳性,并且集落形成单位密度≥107 cfu/L,无血清学或聚合酶链反应(PCR)的百日咳杆菌或肺炎支原体感染实验证据,口服抗生素(阿莫西林-克拉维酸钾)2周后咳嗽完全缓解。支气管纤维镜及支气管肺泡灌洗液的获得在社区或二级医院不易进行,而且近期的抗生素使用(在1个月内)可导致培养阴性。因此临床的诊断标准将支气管肺泡灌洗液中的病原菌培养改为无其他慢性肺部疾病的症状或体征,或缺乏提示有咳嗽的另一种特殊原因。PBB每年发作超过3次称为反复的PBB。PBB的诊断曾存在争议,目前认为有PBB的存在。但也有学者认为PBB的诊断并非特异,PBB的临床诊断标准和治疗建议将导致不必要地过度使用抗生素。多数学者认为PBB可能被低估和误诊。在诊断PBB时需要与一些疾病鉴别,如临床医师需要从难治性喘息患儿中,寻找PBB的可能,也要从反复发作或对抗生素无反应的患儿中寻找基础疾病。分述如下。2.1支气管哮喘这些患儿的症状与婴幼儿和学龄前儿童哮喘以及软化患儿相似,家长常诉有喘息,可能被误诊为严重顽固或难治性支气管哮喘[8]。实际上PBB患儿肺内多闻及痰鸣音,为气道内分泌物增多所致。纤维支气管镜和支气管肺泡灌洗可以帮助诊断PBB,排除支气管哮喘。PBB时支气管镜检查可发现支气管分泌物增多和下呼吸道水肿,支气管肺泡灌洗液以中性粒细胞为主的炎症和细菌感染的存在,这一特点可帮助与支气管哮喘鉴别。2.2吞咽功能障碍或GER吞咽功能障碍或GER可引起反复、小量的吸入。反复、小量的吸入一方面可能是PBB的病因,另一方面并不是所有吸入和GER均有气道的慢性炎症。GER可引起慢性咳嗽、反复肺炎、哮喘、支气管扩张。小婴儿GER时的咳嗽、呼噜声,与PBB临床有共同之处,因此需要食管下端pH值检测来鉴别。2.3腺病毒肺炎后闭塞性细支气管炎腺病毒感染可能损害气道黏膜的纤毛清除系统,引起PBB,重症腺病毒肺炎也常引起闭塞性细支气管炎[18],二者共同之处是感染后慢性咳嗽、咳痰,闭塞性细支气管炎常有呼吸困难、三凹征,肺内有喘鸣音和湿啰音,肺CT常可见马赛克灌注、肺不张、支气管扩张表现。而PBB很少有呼吸困难和三凹征,肺CT也缺乏诊断闭塞性细支气管炎的特点。2.4原发性纤毛运动障碍起病早,临床以反复窦肺感染为特征,表现为出生后或出生后不久慢性湿性咳嗽、脓痰多、喘息。也有患儿在婴儿期出现顽固的咳嗽喘息,肺部有大量痰液。早期未发展为支气管扩张时,与PBB很难鉴别,这时往往需要基因学的证据来诊断原发性纤毛运动障碍,或者抗生素治疗疗效差,易反复发作的慢性湿性咳嗽需要进一步寻找基础疾病(如原发性纤毛运动障碍)的存在。2.5 CSLD近年来CSLD用来描述一组具有慢性支气管扩张的临床特点,但影像学缺乏支气管扩张证据的肺部疾病。CSLD的支气管肺泡灌洗液特点与PBB和支气管扩张相似。PBB和CSLD可能代表一个连续的慢性化脓性气道疾病,PBB可能是CSLD或支气管扩张的先兆。PBB与CSLD的区别在于对多个疗程的抗生素治疗无反应,儿童PBB反复治疗"失败"应该更多考虑到CSLD或支气管扩张症[21]。CSLD常存在复发的或慢性湿性咳嗽,而且对4周的口服抗生素无反应,但对静脉滴注抗生素有效。CSLD常反复恶化,有时伴有其他症状和体征(如生长落后、杵状指/趾、胸壁畸形和/或听诊爆裂音)。2.6原发免疫缺陷病如体液免疫缺陷病常易引起反复肺炎、支气管炎、慢性化脓性疾病。在一项支气管扩张患儿大样本病例(131例)研究中,B淋巴细胞疾病占73%,其中IgG缺乏占病例总数的2/3,T淋巴细胞疾病(高IgE综合征、共济失调毛细血管扩张症)仅占7%。因此在治疗不反应的PBB,一定要查免疫功能,甚至基因检测来排除免疫缺陷病,尤其是体液免疫缺陷病。2.7囊性纤维化由于囊性纤维化电导跨膜调节因子的缺陷,改变了气道表面和黏膜下腺体的生理功能,使钠离子重吸收增加,随之而来的是水分泌减少,纤毛外液体吸收增加,这些可导致分泌物脱水,黏稠度增大。纤毛上黏液的黏滞性增加使黏液纤毛的清除功能下降,不能有效清除吸入的微生物。常引起肺部的持续性细菌感染,而金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌和铜绿假单胞菌是常见的细菌病原,临床表现为反复咳嗽或慢性咳嗽,咳脓性痰,持续性肺疾病时影像学可出现过度通气、肺不张、黏液栓塞征象,重者可出现支气管扩张和囊泡形成。可行汗液试验,汗液中氯离子增高可协助诊断囊性纤维化,进一步可行基因检测诊断囊性纤维化。PBB如果不及时治疗,多可发展为CSLD或支气管扩张。应重视及时诊断和治疗PBB。PBB和支气管扩张可以为同一疾病的两端,即同一疾病的不同阶段,因此慢性湿性咳嗽患儿需要密切监测其病情发展过程。澳大利亚研究显示,13/161例(8%)PBB患儿在2年的研究期间被诊断为支气管扩张。研究发现,PBB每年发作>3次、下呼吸道为流感嗜血杆菌感染是发展为支气管扩张的危险因素。总之,PBB是儿童慢性湿性咳嗽的常见病因之一,应该引起临床儿科呼吸专业医师的重视。在遇到顽固喘息时,一定注意是否为PBB。在临床诊断的PBB患者,一定要注意其对抗生素的反应,如果湿性咳嗽对抗生素治疗无反应或治疗后易复发,需要进一步检查,如血常规、免疫球蛋白、细胞免疫功能、呼吸道黏膜纤毛的结构和摆动频率、汗液试验、喉镜、食管下段pH值监测和高分辨率CT等检查,以排除其他病因,如囊性纤维化、原发性纤毛运动障碍、免疫缺陷病或异常吞咽和吸入问题。
抽动障碍(tic disorders,TD)是一种起病于儿童时期、以抽动为主要表现的神经精神疾病。其临床表现多样,可伴多种共患病,部分患儿表现为难治性。1 临床表现1.1 一般特征TD的起病年龄为2~21岁,以5~10岁最多见,10~12岁最严重[3];男性明显多于女性,男女之比为(3~5)1。1.2 抽动分类及特点1.2.1 抽动分类分为运动性抽动和发声性抽动。其中运动性抽动是指头面部、颈、肩、躯干及四肢肌肉不自主、突发、快速收缩运动;发声性抽动是口鼻、咽喉及呼吸肌群的收缩,通过鼻、口腔和咽喉的气流而发声。运动性抽动或发声性抽动可再细分为简单性和复杂性2类,有时二者不易分清[4]。40%~55%的患儿于运动性抽动或发声性抽动之前有身体局部不适感,称为感觉性抽动(sensory tics),被认为是先兆症状(前驱症状),年长儿尤为多见[5],包括压迫感、痒感、痛感、热感、冷感或其他异样感觉。1.2.2 抽动特点抽动表现为一种不自主、无目的、快速、刻板的肌肉收缩。(1)抽动通常从面部开始,逐渐发展到头、颈、肩部肌肉,而后波及躯干及上、下肢;(2)可以从一种形式转变为另一种形式,或者出现新的抽动形式;(3)症状时好时坏,可暂时或长期自然缓解,也可因某些诱因而加重或减轻;(4)与其他运动障碍不同,抽动是在运动功能正常的情况下发生,非持久性存在,且症状可短暂自我控制。常见加重抽动的因素包括紧张、焦虑、生气、惊吓、兴奋、疲劳、感染、被人提醒等。常见减轻抽动的因素包括注意力集中、放松、情绪稳定等[5]。1.3 共患病约半数患儿共患1种或多种行为障碍,被称为共患病,包括注意缺陷多动障碍(attention-deficit hyperactivity disorder,ADHD)、学习困难(learning difficulties,LD)、强迫障碍(obsessive-compulsive disorder,OCD)、睡眠障碍(sleep disorder,SD)、情绪障碍(emotional disorder,ED)、自伤行为(self-injurious behavior,SIB)、品行障碍(conduct disorder,CD)、暴怒发作等[3,4]。其中共患ADHD最常见,其次是OCD。TD共患病越多,病情越严重[5]。共患病增加了疾病的复杂性和严重性,影响患儿学习、社会适应能力、个性及心理品质的健康发展,给治疗和管理增添诸多困难。2 诊断2.1 诊断标准根据临床特点和病程长短,TD分为短暂性TD、慢性TD和Tourette综合征(Tourette syndrome,TS)3种类型。其诊断标准依据《国际疾病分类》第10版(ICD-10)[8]、《美国精神疾病诊断与统计手册》第5版(DSM-5)[9]和《中国精神障碍与诊断标准》第3版(CCMD-3)[10]。目前国内外多数学者倾向于采用DSM-5的诊断标准,具体如下。短暂性TD:(1)1种或多种运动性抽动和/或发声性抽动;(2)病程短于1年;(3)18岁以前起病;(4)排除某些药物或内科疾病所致;(5)不符合慢性TD或TS的诊断标准。慢性TD:(1)1种或多种运动性抽动或发声性抽动,病程中只有1种抽动形式出现;(2)首发抽动以来,抽动的频率可以增多或减少,病程在1年以上;(3)18岁以前起病;(4)排除某些药物或内科疾病所致;(5)不符合TS的诊断标准。TS:(1)具有多种运动性抽动及1种或多种发声性抽动,但二者不一定同时出现;(2)首发抽动后,抽动的频率可以增多或减少,病程在1年以上;(3)18岁以前起病;(4)排除某些药物或内科疾病所致。有些患儿不能归于上述任一类型诊断,属于尚未界定的其他类型TD,如成年期发病的TD(迟发性TD)。而难治性TD是近年来小儿神经/精神科临床逐渐形成的新概念,尚无明确定义,通常认为是指经过盐酸硫必利、阿立哌唑等抗TD药物足量规范治疗1年以上无效,病程迁延不愈的TD患者。2.2 辅助检查TD的诊断缺乏特异性诊断指标,主要采用临床描述性诊断方法,依据患儿抽动症状及相关共患精神行为表现进行诊断。因此,详细询问病史是正确诊断的前提,体格检查包括神经、精神检查;可选择的辅助检查包括脑电图、神经影像、心理测验及实验室检查,目的在于评估共患病及排除其他疾病。TD的辅助检查结果一般无特征性异常,仅少数TD患儿可有非特异性改变;如脑电图检查可发现少数TD患儿背景慢化或不对称等,主要有助于鉴别癫痫发作;头颅CT或磁共振成像(MRI)等神经影像学检查主要在于排除基底核等部位有无器质性病变;心理测验有助于判别共患病。评估抽动严重程度可采用耶鲁综合抽动严重程度量表(YGTSS)[13]等进行量化评定,其TD严重程度判定标准:YGTSS总分<25分属轻度,25~50分属中度,>50分属重度。
根据中华儿科学会于2014年发布的《新生儿高胆红素血症诊断与治疗专家共识》,新生儿黄疸的干预目标是降低血清胆红素水平,预防重度高胆红素血症与胆红素脑病的发生。1.如何重新审视生理性黄疸与病理性黄疸的概念及其临床应用价值?关于“生理性黄疸”与“病理性黄疸”这两个沿用多年的概念,其临床意义已经不断遭到质疑,临床上不断有在生理性黄疸所规定的血清胆红素水平以下而发生了神经系统后遗症的病例发生。实际上,早在2006年,美国著名的新生儿学家Maisels就已经提出应当停止使用生理性黄疸与病理性黄疸的分类方法。虽然目前国内的教科书仍然使用「生理性黄疸」与「病理性黄疸」的分类,但是需要注意的是生理性黄疸始终为排除性诊断,判断「生理」与「病理」的血清胆红素最高界值——足月儿<221umol/L(12.9 mg/dl);早产儿<256umol/L(15 mg/dl),常常受到个体差异、种族、遗传、地区及不同喂养方式的影响,强调依据患儿胎龄、日龄及影响新生儿黄疸的高危因素来评估患儿风险,以边对存在潜在风险的患儿及时发现,尽早干预,防治胆红素脑病的发生。2.新生儿高胆红素血症:新生儿出生后的胆红素水平是一个动态变化的过程,因此在诊断高胆红素血症时需考虑其胎龄、日龄和是否存在高危因素。对于胎龄≥35周的新生儿,目前多采用美国Bhutani等所制作的新生儿小时胆红素列线图或AAP推荐的光疗参考曲线作为诊断或干预标准参考。当胆红素水平超过95百分位时定义为高胆红素血症,应予以干预。根据不同的胆红素水平升高程度,胎龄≥35周的新生儿高胆红素血症还可以分为:重度高胆红素血症:TSB峰值超过342μmol/L(20 mg/dl);极重度高胆红素血症:TSB峰值超过427μmol/L(25 mg/dl);危险性高胆红素血症:TSB峰值超过510μmol/L(30 mg/dl)。3.急性胆红素脑病:急性胆红素脑病是基于临床的诊断,主要见于TSB>342μmol/L(20 mg/dl)和(或)上升速度>8.5μmol/L(0.5 mg/dl)、>35周的新生儿。胆红素神经毒性所致的急性中枢神经系统损害,早期表现为肌张力减低、嗜睡、尖声哭、吸吮差,而后出现肌张力增高,角弓反张,激惹,发热,惊厥,严重者可致死亡。低出生体重儿发生胆红素脑病时通常缺乏典型症状,而表现为呼吸暂停、循环呼吸功能急剧恶化等,不易诊断。通常足月儿发生胆红素脑病的TSB峰值在427μmol/L(25 mg/dl)以上,但合并高危因素的新生儿在较低胆红素水平也可能发生,低出生体重儿甚至在171~239μmol/L(10~14 mg/dl)即可发生。发生胆红素脑病的高危因素除了高胆红素血症以外还包括合并同族免疫性溶血、葡萄糖–6–磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏、窒息、败血症、代谢性酸中毒和低白蛋白血症等。胆红素脑病的诊断主要依据患儿高胆红素血症及典型的神经系统临床表现;头颅磁共振成像(MRI)和脑干听觉诱发电位可以辅助诊断,头颅MRI表现为急性期基底神经节苍白球T1WI高信号,数周后可转变为T2WI高信号;脑干听觉诱发电位(BAEP)可见各波潜伏期延长,甚至听力丧失;BAEP早期改变常呈可逆性。4.核黄疸:指出生数周以后出现的胆红素神经毒性作用所引起的慢性、永久性损害及后遗症,包括锥体外系运动障碍、感觉神经性听力丧失、眼球运动障碍和牙釉质发育异常。5.母乳喂养性黄疸与母乳性黄疸有何区别?(1)母乳喂养性黄疸又称为母乳喂养失败性黄疸,是指生后1周内由于喂养不当导致患儿进食次数减少,热量与奶量摄入不足,引起不同程度的脱水及胎粪排出延迟,经肠肝循环所吸收的胆红素量增加。其本质是由于喂养不当导致患儿摄入量减少而引起胆红素排泄降低,所以临床上应加强科学喂养宣教,早期喂养积极喂养,促进胆红素排泄,减少肠肝循环的胆红素吸收。(2)母乳性黄疸是指母乳中含有孕酮等的代谢产物、游离脂肪酸、脂肪酶或β葡萄糖醛酸苷酶等化学物质抑制了肝脏中的UDPGT,使未结合胆红素不能转化为结合胆红素而引起高未结合胆红素。患儿常于出生2周后发病,如果可以排除其他原因引起的黄疸,予以停止母乳喂养三天后血清胆红素降低超过原有水平的50%即可诊断,患儿黄疸可持续较长时间,部分患儿可持续2~3个月。