又到了儿童呼吸道疾病高发的季节,除了流感以外,很多家长都还会听说肺炎支原体感染或者肺炎支原体肺炎,甚至有不少孩子被诊断为“肺炎支原体感染”或者“肺炎支原体肺炎”。今天,我们就这个话题来讲一讲相关的小知识,希望能为广大家长朋友解开一些困惑。1.什么是肺炎支原体?首先我们要知道支原体是什么?我们通常都知道细菌、病毒,其实还有其他种类的病原体,而支原体就是另一类病原之一。它既不是细菌、也不是病毒。它比细菌要小、比病毒要大。支原体包括了肺炎支原体、脲原体属、人型支原体、生殖支原体等等,其中咱们所说的肺炎支原体是儿童肺炎的常见病原之一。肺炎支原体是能够进行自我复制的、能独立而不依赖活细胞生存的最小的原核致病微生物;相比之下,病毒虽小但只能寄生在活细胞中才能存活,就显得弱爆了。2.肺炎支原体感染怎么诊断?肺炎支原体感染后血常规没有明显特异性的表现。肺炎支原体培养难度较大、一般不用于临床诊断。目前临床上诊断一般根据单次测定肺炎支原体IgM阳性对诊断肺炎支原体的近期感染有价值;恢复期和急性期肺炎支原体IgM或IgG抗体滴度呈4倍或4倍以上增高或减低时,同样可确诊为肺炎支原体感染。但我们要知道两点:(1)疾病早期检测支原体抗体可能还没有上升;(2)肺炎支原体抗体IgM在体内存在1~3个月、甚至更久,所以抗体水平在疾病恢复后可能还会保持在高的状态;此时需要根据临床判断是否存在感染。3.肺炎支原体感染就是肺炎支原体肺炎吗?刚才已经说到,肺炎支原体是一种病原,因此就像其他细菌、病毒一样,可以引起普通的上呼吸道感染、气管炎支气管炎、甚至肺炎、胸腔积液、肺不张等,更严重者形成坏死性肺炎等。因此,回答是不一定,肺炎支原体感染可以引起但不一定就是肺炎支原体肺炎,还需要结合患儿的症状、体征或者胸片等影像学检查进一步明确。4.肺炎支原体感染有什么症状?肺炎支原体感染最常见引起呼吸道症状和病变,起病可急可缓,发热中高度发热多见,也可低热或无热。病初大多呈阵发性干咳,少数有黏痰,偶有痰中带血丝,咳嗽会逐渐加剧,个别患儿可出现百日咳样痉咳,病程可持续2周甚至更长。婴幼儿症状相对较重,可出现喘息或呼吸困难。年长儿肺部湿啰音出现相对较晚,可有肺部实变体征。还可以引起呼吸道以外的其他多个系统的表现:常见皮肤、黏膜损伤;心血管系统受累亦较常见,多为心肌损害等;其他较少见的还有如神经系统、消化系统、血液系统等;动脉栓塞;其他尚有肾小球肾炎和IgA肾病、中耳炎、突发性耳聋、结膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、关节炎及横纹肌溶解等。5.肺炎支原体感染怎么治?(1)大环内酯类抗生素:目前国内外的指南中,对儿童肺炎支原体感染均推荐大环内酯类(包括了红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等)抗生素,尤其是以阿奇霉素作为一线用药。但同时也要注意耐药现象以及难治性肺炎支原体肺炎的情况。所谓难治性肺炎支原体肺炎,最早由日本学者提出,概念没有统一。但目前国内普遍的定义为:经过大环内酯类抗生素正规治疗7天以上,仍然持续发热、肺部影像学加重者。难治性肺炎支原体肺炎中相当一部分存在耐药和混合感染了其他病原的因素,目前这样的情况,临床上也不少见。(2)糖皮质激素(不常规使用):对急性起病、发展迅速且病情严重的肺炎支原体肺炎,尤其是难治性肺炎支原体肺炎可考虑使用全身糖皮质激素。临床研究已证实了糖皮质激素在肺炎支原体肺炎治疗中的有效性。(3)丙种球蛋白(不常规使用):如果合并中枢神经系统病变、自身免疫性疾病时,可考虑应用丙种球蛋白。(4)儿科软式支气管镜术(不常规使用):适用于呼吸道黏液阻塞,甚至较大的支气管塑形分泌物栓塞,支气管炎症性狭窄甚至肉芽增生等。(5)对症治疗:针对发热、咳嗽、咯痰、喘息等对症处理。6.肺炎支原感染怎么预防?目前还没有肺炎支原体疫苗上市,所以在流行季节,室内注意通风,尽量避免到人群密集、通风不好的公共场所;在公共场所职业的家长,或去过公共场所,回家后要先换衣和洗手,注意手卫生;学校幼儿园的室内要注意通风,一旦有患病的孩子,请尽量居家休息直到症状消失。——原创文章,未经同意,请勿转载,违者必究!!!——本文系赵久龄医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae,MP)是儿童社区获得性肺炎的重要病原。MP肺炎(Mycoplasma pneumoniaepneumonia,MPP)临床涉及的病原学诊断、抗菌药物合理应用、难治性MPP诊治及MPP预后和远期管理等问题,已成为儿科实践和研究热点。从概念上,MPP是病因确切的西医诊断,在中医归属于“肺炎喘嗽”、“外感热病”范畴;随着中医学和现代医学的交流与相互渗透,中医在MPP急性期治疗及早期干预、改善预后等方面的独特作用正逐步显现。MPP的西医诊疗与中医个体化辨证施治相结合,或将可能为MPP的合理诊疗提供新的临床思维。中华中医药学会儿童肺炎联盟为规范儿童MPP中西医结合诊治,由专家委员会发起并组织国内该领域的部分中西医专家联合制定本共识,以期切实解决MPP诊疗中的临床问题,并推动MPP中西医结合研究的发展。1 MPP病原及流行病学MP属于柔膜体纲中的支原体属,是最小的原核致病微生物。MP缺乏细胞壁,依靠细胞膜外展形成的黏附细胞器黏附于呼吸道上皮细胞,MP对作用于细胞壁的抗菌药物天然耐药。MP在全球范围内广泛存在,但在流行地域和时间上存在差异。长时间基于人群的流行病学调查显示,每隔3~7年MP感染会出现周期性社区流行,持续数月到数年不等。MPP的感染与年龄和机体免疫状态有一定关系,婴幼儿时期以轻症或亚临床感染为主,发病高峰年龄是学龄前期和学龄期,3~15岁儿童的社区获得性肺炎病原中MP约占7%~30%。高发季节存在地域差异,我国北方以冬季为多,南方则以夏秋季较多。2MPP致病机制2.1西医认识MPP的致病机制包括通过黏附及细胞毒效应对呼吸道上皮造成直接损伤和通过免疫机制引起呼吸道及肺外系统损伤。其中,直接损伤与MP感染的载量有关,所依赖的细胞结构是可抵抗黏液纤毛清除和吞噬细胞吞噬的黏附细胞器。免疫机制导致的炎性损伤被认为是临床表现特别是肺外表现的主要原因,感染早期以固有免疫激活、触发炎性反应为主。此后,机体体液免疫产生特异性抗体(IgM、IgG、IgE和黏膜表面的sIgA等)以抵抗MP感染。T细胞亚群会影响疾病严重程度。MPP呈重症或难治的原因是多方面的:包括机体肺部与全身过强的炎症反应、合并MP肺外并发症、合并其他病原体(细菌、病毒、其他非典型微生物)的感染、MP感染的高载量、MP对大环内酯类耐药、气道黏蛋白高分泌或高表达导致塑型性支气管炎、机体高凝状态促使微血栓甚至肺栓塞形成,使局部供血不足造成肺组织坏死以及社区获得性呼吸窘迫综合征毒素产生,气道上皮细胞损伤等。2.2中医认识中医认为,MPP的病因包括外因和内因。外因责之于感受风热之邪;内因责之于小儿肺脏娇嫩、卫外不固。病位在肺,常累及心、肝、脾、肾。总病机为肺气郁闭。病理因素涉及热、痰、毒、瘀等方面。病程中可见常证及变证。MPP初期多为风热之邪由皮毛或口鼻而入,侵犯于肺,肺气郁闭发为风热闭肺证;极期外邪入里化热,灼津炼液成痰,痰热胶结,闭阻肺络发为痰热闭肺证;随着痰化毒解,肺之气阴两伤,恢复期多见阴虚肺热证或肺脾气虚证。另外,在南方地域和长夏季节还可见湿热闭肺证。MPP重症多因邪热炽盛,肺热郁滞不解,蕴生毒热,热深毒亦深,闭阻于肺,则见毒热闭肺证,“毒火盛而蔽其气,瘀其血”,热毒痰瘀互结,进入肺系本脏重症阶段,此阶段热毒痰瘀相互胶结可引发肺不张、坏死性肺炎,也可发生闭塞性细支气管炎等。MPP难治多为素体虚弱,正不胜邪,邪气内伏久留,进一步耗伤气阴,临床主要表现为虚实夹杂证或正虚邪恋证,病情缠绵,此时肺之气阴亏虚为本,痰浊、毒瘀夹杂为标。3MPP临床特征3.1西医认识MPP在临床可呈自限性过程。重症MPP和难治性MPP可见于部分病例。重症MPP的概念是依据疾病严重程度而判断,可参考儿童重症社区获得性肺炎标准。难治性MPP的诊断标准为:大环内酯类抗生素正规治疗7 d及以上者,仍持续发热、临床征象加重、出现肺外并发症、病程延长并伴随影像学征象进展。MPP的临床表现轻重不一,婴幼儿的临床表现多不典型,总体较轻。咳嗽和发热是MPP主要症状。咳嗽发生率为80%~100%,病程早期以持续干咳为主,呈阵发性加重,可有类百日咳样咳嗽,后期可伴白色或黄色黏痰,部分可出现喘息。约44.4%患儿可出现发热,但几乎所有重症MPP均出现发热,其中88.5%出现高热(体温≥39℃),同时出现气急缺氧的表现。普通MPP早期肺部体征常不明显,可有呼吸音减低,局部出现干湿啰音、喘鸣音等。临床表现轻、而且与影像学的显著表现不一致是MPP的一大特征。肺部病变范围广、伴有中等量以上的胸腔积液时可有呼吸困难。肺内出现并发症如肺不张、肺梗死则可出现胸部叩诊变实,呼吸音减低。严重MPP引起的并发症包括胸腔积液、肺不张、坏死性肺炎、肺脓肿、肺栓塞等,可遗留后遗症。MPP后还可发生慢性肺间质纤维化、闭塞性细支气管炎、单侧肺异常透亮综合征(单侧透明肺)以及肺弥散功能减低等。肺外并发症可累及神经、心脏、血液、肝、肾、胃肠道、骨关节、肌肉以及皮肤等多个器官系统。3.2中医认识普通MPP初期多见发热、咳嗽、咽红、气急、有汗等风热闭肺的证候群;极期则见高热不退、咳嗽、痰黄黏稠、痰涎壅盛、气急鼻扇等痰热闭肺的证候群;恢复期可见干咳、少痰、盗汗、低热、手足心热等阴虚肺热的证候群或咳嗽无力、食少纳呆、动则汗出、气短懒言等肺脾气虚的证候群。另外,在南方地域和长夏季节还可见到身热不扬、咳嗽、咯痰不爽、食少腹胀、大便黏腻等湿热闭肺的证候群。儿童常见肺炎喘嗽中医证候特征。严重MPP则见高热炽盛、喘憋、咳嗽、烦躁口渴、涕泪俱无等毒热闭肺的肺系本脏重症证候群。4MPP辅助检查4.1病原学检测MP感染的确诊依赖于病原学检测,目前尚无确切的支原体血症证据。经典方法是对咽拭子、咽喉或气管吸出物、胸腔穿刺液或肺泡灌洗液等送检MP培养和分离。MP培养条件苛刻,生长缓慢,因而缺乏早期诊断价值。血清学检测是我国目前临床诊断MP感染的主要方法。单次MP-IgM抗体滴度≥1∶160对MP近期感染或急性感染有诊断价值,恢复期和急性期双份血清MP-IgM或IgG抗体滴度呈4倍或4倍以上增高或减低时,同样可确诊为MP感染。血清学检查结果受病程的影响,MP-IgM须在感染1周后才能被检测到。婴幼儿由于免疫功能尚未发育完善、产生抗体的能力较低,可能出现假阴性。抗体检测对于疾病病情和治疗疗程无意义。冷凝集素抗体检测因其敏感性和特异性有限,目前已被上述抗体检测所替代。MP核酸检测:包括常规PCR、巢式PCR、多重PCR、实时荧光定量扩增、RNA实时荧光恒温扩增检测技术等,这类技术的最大优势是检测时间短,病程早期敏感度及特异度高。其中实时荧光恒温扩增检测技术最为敏感,可以检测特异性RNA,阳性结果可以反映MP在患者体内的存活情况。4.2影像学检查MPP的胸部X线片表现多样。婴幼儿主要表现为双肺间质性肺炎;学龄前期及学龄期患儿以一侧的节段性或大叶性肺炎为主,常出现胸腔积液及肺不张等。重症病变多表现为累及一叶或多叶的节段性或叶性实变,可伴有肺不张、胸腔积液、坏死性肺炎、肺脓肿、气胸等。胸部影像学异常一般在4周左右大部分吸收,8周时完全吸收,也有病程1年后恢复正常的报道。胸部CT常见的征象为伴有支气管充气征的大片实变影、结节状或小斑片状气腔实变影、磨玻璃样阴影,其他有支气管壁增厚、马赛克征、肺不张、树芽征、肺门淋巴结肿大等。4.3其他辅助检查血常规检查无特异性。血清C反应蛋白(CRP)水平及鼻咽吸出物中白细胞介素18(IL-18)水平显著升高可能是提示难治的预测指标,乳酸脱氢酶(LDH)升高与IL-18的升高呈显著相关,可作为临床参考。有研究认为,CRP>40 mg/L是诊断难治性MPP的参考指标之一,也可作为全身使用糖皮质激素的参考指标之一。D-二聚体增高提示MP感染可能合并有高凝状态,须警惕血栓形成的可能。5MPP中西医互参治疗5.1轻症MPP5.1.1西医认识轻症MPP可在门诊治疗。MP感染有一定自限性,根据《儿童社区获得性肺炎管理指南》等多部指南的指导建议,以阿奇霉素为首选的大环内酯类抗生素是抗MP感染的一线药物。口服阿奇霉素,第1天剂量为10 mg/kg,每日1次,连用3 d。停4 d后重复1次。替代选择包括口服其他大环内酯类药物,如克拉霉素(7.5 mg/kg,每日2次)或红霉素(10~15 mg/kg,每8 h 1次)。我国指南推荐疗程平均为10~14 d。对症治疗可根据临床症状严重程度适当给予退热、止咳、祛痰、平喘等药物。5.1.2中医认识中医治疗MPP多采用内外合治综合方案。综合方案包括中药辨证口服、外治疗法及静脉滴注治疗。静脉滴注药物可选用具有清热解毒作用的喜炎平注射液或炎琥宁注射液等。MPP初期和极期为实证阶段,中医辨证中表里俱热证常见风热闭肺证;里实热证常见痰热闭肺证及湿热闭肺证。风热闭肺证治以清肺开闭;方剂选用麻杏石甘汤合银翘散加减;中成药可选用小儿肺热咳喘颗粒剂(口服液)、小儿咳喘灵泡腾片(口服液)等;咳嗽明显者可酌情加用四季抗病毒口服液、肺力咳合剂等,发热明显者可酌情加用小儿豉翘清热颗粒、蒲地蓝消炎口服液等。痰热闭肺证治以清热化痰、开肺定喘,常用麻杏石甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减;痰涎壅盛者中成药可选用小儿清肺化痰颗粒(口服液)等;高热稽留不退者,中成药可选用金振口服液等。湿热闭肺证治以清热利湿,开肺定喘,常用麻杏石甘汤合三仁汤加减;中成药可选用清热化湿口服液等。MPP恢复期多见阴虚肺热证及肺脾气虚证。阴虚肺热证治以养阴清热、润肺止咳;常用沙参麦冬汤加减;中成药可选用养阴清肺口服液等。肺脾气虚证治以补肺健脾,益气化痰;常用玉屏风散加减;中成药可选用玉屏风滴丸(颗粒)等。中医特色外治疗法包括:(1)中药敷背法,即“塌渍法”,相当于透皮给药疗法,以达到内病外治的目的。适用于MPP肺部啰音较多及肺部片影难以吸收的患儿。最常用的外敷法为大黄、芒硝等药味组成敷胸散,敷于啰音密集及片影处,可有效促进局部炎症吸收。(2)拔罐法,古称“角法”,适用于肺部啰音较多及咳嗽较重的患儿,常选用穴位有风门、大椎、肺俞。(3)中药中频离子导入,适用于肺部啰音较多及痰量多的患儿。5.2重症MPP和难治性MPP5.2.1西医认识大环内酯类抗生素仍为首选:选择阿奇霉素静脉滴注,剂量10 mg/(kg·d),每日1次,用2~3 d,然后可根据情况适时改为阿奇霉素或红霉素口服(即抗生素序贯疗法)。也可直接使用红霉素10~15 mg/kg,每12 h 1次静脉滴注。7岁以上儿童则可换用米诺环素或多西环素,不能耐受大环内酯类者也可以选用米诺环素或多西环素口服,剂量2 mg/kg,每日2次。骨骼发育成熟的青少年可以选择左氧氟沙星口服500 mg/d,每日1次给药,或莫西沙星口服400 mg/d,每日1次给药。多西环素、米诺环素、左氧氟沙星和莫西沙星等主要针对重症或难治性MPP,使用前须评估利弊与风险并取得家长同意。全身使用糖皮质激素是治疗重症MPP或难治性MPP的重要选择之一,首选甲泼尼龙或泼尼松。泼尼松常规剂量为1~2 mg/(kg·d),口服或静脉给药,疗程3~7 d。全身使用大剂量糖皮质激素冲击治疗仅限于危重症和用常规剂量治疗无效的MP感染,可选择甲泼尼龙20~30 mg/kg静脉滴注(最大不超过1 g/d),之后根据临床改善程度改为口服甲泼尼龙或泼尼松并逐渐减量,总疗程不超过4周。预测对常规剂量糖皮质激素可能无反应的因素包括以下各项:持续高热超过7 d、初诊时CRP≥110 mg/L、中性粒细胞百分比≥0.78、血清LDH≥478 IU/L、血清铁蛋白≥328 g/L、肺CT提示整叶密度均匀的实变影。静脉注射用丙种球蛋白(IVIG)用于治疗重症病例并发高细胞因子血症,或者合并中枢神经系统病变、免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少性紫癜等自身免疫性疾病时,IVIG对合并肺外损害者可能有益,特别是存在全身糖皮质激素应用禁忌或对其治疗无反应者。推荐剂量为每次1~2g/kg,用1~3次,以抑制机体超强的免疫炎性反应。目前,使用IVIG多为病例个案报告,尚缺乏高质量证据支持。IVIG价格昂贵且为血液制品,不推荐常规应用。5.2.2中医认识重症MPP多见毒热闭肺证,治以清热解毒,泻肺开闭;常用麻杏石甘汤合小陷胸汤加减,大便秘结者加小承气汤;高热炽盛者中成药可酌情加用安宫牛黄丸,脘腹痞满加一捻金。本阶段也可见瘀血阻络的证候特点,可适当加用凉血活血通络之品。此外,也可选择喜炎平注射液5~10 mg/(kg·d)(最大不超过250 mg/d)、炎琥宁注射液静脉滴注。难治性MPP多见正虚邪恋证或虚实夹杂证,治以扶正祛邪,即益气养阴,佐以祛痰化浊、解毒通络之品,常用生脉散合六君子汤加减;中成药选用生脉饮、槐杞黄颗粒及百合固金丸等。痰浊明显者中成药可酌情加用猴枣散等,毒瘀明显者中成药可酌情加用羚羊清肺散等,从而有效提高或改善临床症状,发挥中药替代、补充或增效抗生素作用。综上所述,中西医疗法在MPP治疗中均发挥着良好作用,为了提高MPP的临床疗效,建议采用中西医结合、内外合治的综合方案防治MPP。同时基于现代医学、网络药理学技术,揭示MPP的发病机制,探讨中医药防治MPP的药效机制等。规范MPP中西医临床护理工作,形成儿童MPP中西医结合预防调护建议,实现MPP的全方位管理。
迁延性细菌性支气管炎(protracted bacterial bronchitis,PBB)是引起儿童慢性湿性咳嗽的主要原因。在澳大利亚的一个多中心研究,41%(346例)的慢性湿性咳嗽患儿经彻底检查后确诊为PBB。PBB是一种慢性持续性的传导气道的细菌感染,越来越被认为是全球儿科重要的疾病。最近,其被纳入了美国、英国和澳大利亚的主要儿科咳嗽指南。PBB是一种慢性咳嗽,咳嗽症状超过4周,抗生素治疗有效,无替代诊断的气道持续性细菌感染。PBB行支气管镜检查和支气管肺泡灌洗可显示支气管分泌物增多和下呼吸道水肿。其病因并不清楚,但可能与以下因素有关,如上气道咳嗽综合征、气管软化、吸入或胃食管反流(gastroesophageal reflux,GER)。并且还需要与支气管哮喘、GER和慢性化脓性肺疾病(chronic suppurative lung disease,CSLD)等疾病相鉴别,现分别叙述如下。1 PBB的病因1.1上气道咳嗽综合征由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位,直接或间接刺激咳嗽感受器,导致以咳嗽为主要表现的综合征。上气道咳嗽综合征主要由变应性鼻炎、鼻窦炎的鼻腔分泌物倒流刺激咽部引起的咳嗽,也可能由冷空气直接刺激鼻腔、咽部咳嗽感受器而引起咳嗽。在PBB中有部分患儿合并变应性鼻炎、鼻窦炎,而且治疗变应性鼻炎和鼻窦炎可协助治愈PBB。如国内文献有8例抗生素治疗不能彻底痊愈,其中7例后续治疗鼻窦炎、变应性鼻炎等并发症后痊愈。从这些病例的特点来看,变应性鼻炎、鼻窦炎为其基础病因,由于长期的鼻后滴流或冷空气直接刺激气道,可以引起炎症迁延,向深部侵袭,引起PBB。1.2气管软化国内外文献均显示,PBB患者伴气管软化[3,4]。国内文献报道4/31例PBB患者有气管软化[3]。52/70例(74%)发现有气道软化。气管支气管软化症是由于呼吸道管腔纵行弹性纤维萎缩或气道软骨结构被破坏所致的管腔塌陷狭窄,是小儿反复喘息、感染和慢性咳嗽的重要原因。支气管镜检查可以发现气管或支气管呈动力性萎陷,重度软化的患儿管腔完全塌陷,气流受阻,则失去动力性萎陷的特征。有学者认为气道软化为PBB的病因,气道软化导致正常肺部的防御机制受损。正常情况下,用力呼气增加了气流速度,产生气流喷射,有利于气道分泌物的排出;病理情况下,软化的气管支气管段内陷,造成通气不畅,其结果是阻碍气道分泌物的排出,导致气道黏液清除缺陷。患儿无法清除吸入的口腔分泌物,导致气道的长期轻度感染或反复感染。气道软化的儿童呼吸疾病的发生频率高、疾病的严重度也高,而且有恢复延迟的趋势。而且有气管和支气管软化的迁延性细菌性支气管炎患儿出现咳嗽、嘈杂的呼吸和复发性喘鸣音。国内学者的研究中,22例(44%)发现气道畸形,包括7例(31.8%)喉软化,3例(13.6%)气管软化,9例(40.9%)支气管软化,2例(9.1%)喉和支气管软化、1例(4.5%)气管和支气管软化症。有气管软化的PBB患者年龄(8个月,范围5~12个月)较无软化的PBB患者(12个月,范围7.25~16.75个月)年龄小,差异有统计学意义(P<0.05)。气管软化患者中喘鸣较为常见。也有研究发现,104例PBB患儿和对照组的气管软化和/或支气管软化发生率相似,PBB组71/104例(68%),对照组26/52例(53%),二者比较差异无统计学意义(P=0.068)[8]。在某些情况下反复细菌感染或反复毛细支气管炎也可能导致气管或支气管软化损伤,因此气管软化可能是反复感染引起的结果。但多数认为气道软化为PBB的病因。也有研究认为腺病毒可能与PBB发病有关。研究发现,PBB组较对照组具有更高的腺病毒的阳性率,PBB组下呼吸道中性粒细胞明显增加,更易分离出腺病毒,PBB组的腺病毒高分离率,提示病毒可能在PBB发病中起一定作用。这说明腺病毒感染可能是损害黏膜,引起气道的慢性炎症。有研究发现,PBB患者104/104例(100%)的支气管肺泡灌洗液存在常见的细菌病原,而对照组只有19/52例(39%),其差异有统计学意义(P<0.001)[8]。该研究还发现2组中流感嗜血杆菌是最常见的细菌病原。患PBB的参与者50%有2种以上细菌的菌落计数在107 cfu/L以上。也有研究对50例怀疑PBB的慢性湿性咳嗽患儿的支气管肺泡灌洗液进行细菌培养,其中41例(82%)获得阳性培养结果,16例(39%)分离出2种以上的细菌,常见的细菌为流感嗜血杆菌(25例)、卡他莫拉菌(14例)、金黄色葡萄球菌(11例)和肺炎链球菌(8例)。1.3吸入或GER吞咽功能障碍有关的解剖异常(如腭裂、喉裂)及吞咽功能障碍有关的各种神经和神经肌肉疾病均可引起吸入,可以是液体的吸入或小颗粒物质的吸入。GER是慢性咳嗽的常见病因。吞咽功能障碍或GER引起的吸入可以同时存在,也可以单独发生。反复小量的吸入和GER可能是PBB的病因。一方面,GER可以引起反射性气道分泌物增多,另一方面,GER或吸入也可能损害气道黏膜,这些均可能是PBB的病因。吸入还可以继发细菌感染。而长期咳嗽、喘息和有嘈杂的呼吸是PBB的临床特点,也经常是GER的表现,GER也常引起反复下呼吸道感染。因此PBB小婴儿中,有可能存在吸入的因素。2鉴别诊断PBB的诊断标准如下:慢性湿性咳嗽>4周;支气管肺泡灌洗液呼吸病原菌培养阳性,并且集落形成单位密度≥107 cfu/L,无血清学或聚合酶链反应(PCR)的百日咳杆菌或肺炎支原体感染实验证据,口服抗生素(阿莫西林-克拉维酸钾)2周后咳嗽完全缓解。支气管纤维镜及支气管肺泡灌洗液的获得在社区或二级医院不易进行,而且近期的抗生素使用(在1个月内)可导致培养阴性。因此临床的诊断标准将支气管肺泡灌洗液中的病原菌培养改为无其他慢性肺部疾病的症状或体征,或缺乏提示有咳嗽的另一种特殊原因。PBB每年发作超过3次称为反复的PBB。PBB的诊断曾存在争议,目前认为有PBB的存在。但也有学者认为PBB的诊断并非特异,PBB的临床诊断标准和治疗建议将导致不必要地过度使用抗生素。多数学者认为PBB可能被低估和误诊。在诊断PBB时需要与一些疾病鉴别,如临床医师需要从难治性喘息患儿中,寻找PBB的可能,也要从反复发作或对抗生素无反应的患儿中寻找基础疾病。分述如下。2.1支气管哮喘这些患儿的症状与婴幼儿和学龄前儿童哮喘以及软化患儿相似,家长常诉有喘息,可能被误诊为严重顽固或难治性支气管哮喘[8]。实际上PBB患儿肺内多闻及痰鸣音,为气道内分泌物增多所致。纤维支气管镜和支气管肺泡灌洗可以帮助诊断PBB,排除支气管哮喘。PBB时支气管镜检查可发现支气管分泌物增多和下呼吸道水肿,支气管肺泡灌洗液以中性粒细胞为主的炎症和细菌感染的存在,这一特点可帮助与支气管哮喘鉴别。2.2吞咽功能障碍或GER吞咽功能障碍或GER可引起反复、小量的吸入。反复、小量的吸入一方面可能是PBB的病因,另一方面并不是所有吸入和GER均有气道的慢性炎症。GER可引起慢性咳嗽、反复肺炎、哮喘、支气管扩张。小婴儿GER时的咳嗽、呼噜声,与PBB临床有共同之处,因此需要食管下端pH值检测来鉴别。2.3腺病毒肺炎后闭塞性细支气管炎腺病毒感染可能损害气道黏膜的纤毛清除系统,引起PBB,重症腺病毒肺炎也常引起闭塞性细支气管炎[18],二者共同之处是感染后慢性咳嗽、咳痰,闭塞性细支气管炎常有呼吸困难、三凹征,肺内有喘鸣音和湿啰音,肺CT常可见马赛克灌注、肺不张、支气管扩张表现。而PBB很少有呼吸困难和三凹征,肺CT也缺乏诊断闭塞性细支气管炎的特点。2.4原发性纤毛运动障碍起病早,临床以反复窦肺感染为特征,表现为出生后或出生后不久慢性湿性咳嗽、脓痰多、喘息。也有患儿在婴儿期出现顽固的咳嗽喘息,肺部有大量痰液。早期未发展为支气管扩张时,与PBB很难鉴别,这时往往需要基因学的证据来诊断原发性纤毛运动障碍,或者抗生素治疗疗效差,易反复发作的慢性湿性咳嗽需要进一步寻找基础疾病(如原发性纤毛运动障碍)的存在。2.5 CSLD近年来CSLD用来描述一组具有慢性支气管扩张的临床特点,但影像学缺乏支气管扩张证据的肺部疾病。CSLD的支气管肺泡灌洗液特点与PBB和支气管扩张相似。PBB和CSLD可能代表一个连续的慢性化脓性气道疾病,PBB可能是CSLD或支气管扩张的先兆。PBB与CSLD的区别在于对多个疗程的抗生素治疗无反应,儿童PBB反复治疗"失败"应该更多考虑到CSLD或支气管扩张症[21]。CSLD常存在复发的或慢性湿性咳嗽,而且对4周的口服抗生素无反应,但对静脉滴注抗生素有效。CSLD常反复恶化,有时伴有其他症状和体征(如生长落后、杵状指/趾、胸壁畸形和/或听诊爆裂音)。2.6原发免疫缺陷病如体液免疫缺陷病常易引起反复肺炎、支气管炎、慢性化脓性疾病。在一项支气管扩张患儿大样本病例(131例)研究中,B淋巴细胞疾病占73%,其中IgG缺乏占病例总数的2/3,T淋巴细胞疾病(高IgE综合征、共济失调毛细血管扩张症)仅占7%。因此在治疗不反应的PBB,一定要查免疫功能,甚至基因检测来排除免疫缺陷病,尤其是体液免疫缺陷病。2.7囊性纤维化由于囊性纤维化电导跨膜调节因子的缺陷,改变了气道表面和黏膜下腺体的生理功能,使钠离子重吸收增加,随之而来的是水分泌减少,纤毛外液体吸收增加,这些可导致分泌物脱水,黏稠度增大。纤毛上黏液的黏滞性增加使黏液纤毛的清除功能下降,不能有效清除吸入的微生物。常引起肺部的持续性细菌感染,而金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌和铜绿假单胞菌是常见的细菌病原,临床表现为反复咳嗽或慢性咳嗽,咳脓性痰,持续性肺疾病时影像学可出现过度通气、肺不张、黏液栓塞征象,重者可出现支气管扩张和囊泡形成。可行汗液试验,汗液中氯离子增高可协助诊断囊性纤维化,进一步可行基因检测诊断囊性纤维化。PBB如果不及时治疗,多可发展为CSLD或支气管扩张。应重视及时诊断和治疗PBB。PBB和支气管扩张可以为同一疾病的两端,即同一疾病的不同阶段,因此慢性湿性咳嗽患儿需要密切监测其病情发展过程。澳大利亚研究显示,13/161例(8%)PBB患儿在2年的研究期间被诊断为支气管扩张。研究发现,PBB每年发作>3次、下呼吸道为流感嗜血杆菌感染是发展为支气管扩张的危险因素。总之,PBB是儿童慢性湿性咳嗽的常见病因之一,应该引起临床儿科呼吸专业医师的重视。在遇到顽固喘息时,一定注意是否为PBB。在临床诊断的PBB患者,一定要注意其对抗生素的反应,如果湿性咳嗽对抗生素治疗无反应或治疗后易复发,需要进一步检查,如血常规、免疫球蛋白、细胞免疫功能、呼吸道黏膜纤毛的结构和摆动频率、汗液试验、喉镜、食管下段pH值监测和高分辨率CT等检查,以排除其他病因,如囊性纤维化、原发性纤毛运动障碍、免疫缺陷病或异常吞咽和吸入问题。
抽动障碍(tic disorders,TD)是一种起病于儿童时期、以抽动为主要表现的神经精神疾病。其临床表现多样,可伴多种共患病,部分患儿表现为难治性。1 临床表现1.1 一般特征TD的起病年龄为2~21岁,以5~10岁最多见,10~12岁最严重[3];男性明显多于女性,男女之比为(3~5)1。1.2 抽动分类及特点1.2.1 抽动分类分为运动性抽动和发声性抽动。其中运动性抽动是指头面部、颈、肩、躯干及四肢肌肉不自主、突发、快速收缩运动;发声性抽动是口鼻、咽喉及呼吸肌群的收缩,通过鼻、口腔和咽喉的气流而发声。运动性抽动或发声性抽动可再细分为简单性和复杂性2类,有时二者不易分清[4]。40%~55%的患儿于运动性抽动或发声性抽动之前有身体局部不适感,称为感觉性抽动(sensory tics),被认为是先兆症状(前驱症状),年长儿尤为多见[5],包括压迫感、痒感、痛感、热感、冷感或其他异样感觉。1.2.2 抽动特点抽动表现为一种不自主、无目的、快速、刻板的肌肉收缩。(1)抽动通常从面部开始,逐渐发展到头、颈、肩部肌肉,而后波及躯干及上、下肢;(2)可以从一种形式转变为另一种形式,或者出现新的抽动形式;(3)症状时好时坏,可暂时或长期自然缓解,也可因某些诱因而加重或减轻;(4)与其他运动障碍不同,抽动是在运动功能正常的情况下发生,非持久性存在,且症状可短暂自我控制。常见加重抽动的因素包括紧张、焦虑、生气、惊吓、兴奋、疲劳、感染、被人提醒等。常见减轻抽动的因素包括注意力集中、放松、情绪稳定等[5]。1.3 共患病约半数患儿共患1种或多种行为障碍,被称为共患病,包括注意缺陷多动障碍(attention-deficit hyperactivity disorder,ADHD)、学习困难(learning difficulties,LD)、强迫障碍(obsessive-compulsive disorder,OCD)、睡眠障碍(sleep disorder,SD)、情绪障碍(emotional disorder,ED)、自伤行为(self-injurious behavior,SIB)、品行障碍(conduct disorder,CD)、暴怒发作等[3,4]。其中共患ADHD最常见,其次是OCD。TD共患病越多,病情越严重[5]。共患病增加了疾病的复杂性和严重性,影响患儿学习、社会适应能力、个性及心理品质的健康发展,给治疗和管理增添诸多困难。2 诊断2.1 诊断标准根据临床特点和病程长短,TD分为短暂性TD、慢性TD和Tourette综合征(Tourette syndrome,TS)3种类型。其诊断标准依据《国际疾病分类》第10版(ICD-10)[8]、《美国精神疾病诊断与统计手册》第5版(DSM-5)[9]和《中国精神障碍与诊断标准》第3版(CCMD-3)[10]。目前国内外多数学者倾向于采用DSM-5的诊断标准,具体如下。短暂性TD:(1)1种或多种运动性抽动和/或发声性抽动;(2)病程短于1年;(3)18岁以前起病;(4)排除某些药物或内科疾病所致;(5)不符合慢性TD或TS的诊断标准。慢性TD:(1)1种或多种运动性抽动或发声性抽动,病程中只有1种抽动形式出现;(2)首发抽动以来,抽动的频率可以增多或减少,病程在1年以上;(3)18岁以前起病;(4)排除某些药物或内科疾病所致;(5)不符合TS的诊断标准。TS:(1)具有多种运动性抽动及1种或多种发声性抽动,但二者不一定同时出现;(2)首发抽动后,抽动的频率可以增多或减少,病程在1年以上;(3)18岁以前起病;(4)排除某些药物或内科疾病所致。有些患儿不能归于上述任一类型诊断,属于尚未界定的其他类型TD,如成年期发病的TD(迟发性TD)。而难治性TD是近年来小儿神经/精神科临床逐渐形成的新概念,尚无明确定义,通常认为是指经过盐酸硫必利、阿立哌唑等抗TD药物足量规范治疗1年以上无效,病程迁延不愈的TD患者。2.2 辅助检查TD的诊断缺乏特异性诊断指标,主要采用临床描述性诊断方法,依据患儿抽动症状及相关共患精神行为表现进行诊断。因此,详细询问病史是正确诊断的前提,体格检查包括神经、精神检查;可选择的辅助检查包括脑电图、神经影像、心理测验及实验室检查,目的在于评估共患病及排除其他疾病。TD的辅助检查结果一般无特征性异常,仅少数TD患儿可有非特异性改变;如脑电图检查可发现少数TD患儿背景慢化或不对称等,主要有助于鉴别癫痫发作;头颅CT或磁共振成像(MRI)等神经影像学检查主要在于排除基底核等部位有无器质性病变;心理测验有助于判别共患病。评估抽动严重程度可采用耶鲁综合抽动严重程度量表(YGTSS)[13]等进行量化评定,其TD严重程度判定标准:YGTSS总分<25分属轻度,25~50分属中度,>50分属重度。
根据中华儿科学会于2014年发布的《新生儿高胆红素血症诊断与治疗专家共识》,新生儿黄疸的干预目标是降低血清胆红素水平,预防重度高胆红素血症与胆红素脑病的发生。1.如何重新审视生理性黄疸与病理性黄疸的概